BUX
38396

Kórházi fertőzések: nagyon nem mindegy, hogy hol gyógyul

"Több területen is csökkenő tendenciát mutat a kórházi fertőzések száma" - állította Szentes Tamás országos tisztiorvosi feladatokért felelős helyettes államtitkár a minap a 2016-os adatok publikálásakor. Noha a helyettes államtitkár kijelentésben van némi igazság, összességében mégis egészen más kép rajzolódik ki az adatokból.

Szepesi Anita, 2017. szeptember 27. szerda, 07:08

A jelentés, csakúgy mint korábban, laikus számára jószerével értelmezhetetlen, ráadásul az Országos Epidemiológiai Központ (OEK) továbbra is adós az adatok kórházi bontásával. Ezt azzal indokolja, hogy a lakosság képtelen lenne értelmezni az információt.

Ebből annyi igaz, hogy a kórház fertőzés fogalomkör egy olyan hatalmas csomag, amelyből nagyon nem mindegy, hogy melyik elemet vizsgáljuk és tulajdonítunk jelentőséget a változásának. Egyes elemek ugyanis szinte valóban kiküszöbölhetetlenek és ténylegesen abból fakadnak, hogy sok, idős és súlyos állapotú beteg koncentrálódik egy helyen, akik a bevitt kórokozóktól megfertőződnek, más elemek viszont az ellátórendszer hiányosságaira, az infrastruktúra elmaradottságára utalnak, változásuk reális elemzése lenne a kulcsa a javulásnak.

Emellett a kórházban észlelt fertőzések szakmai jelentési rendszere és a kórházi fertőzések miatti Országos Egészségbiztosítási Pénztár/Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő esetfinanszírozási adatok sem fedik egymást. A finanszírozási esetszámok és az OEK jelentés számai más-más tartalommal bírnak, más a jelentési út is, de ha kórházi fertőzésről beszélünk, mindkét területet érdemes elemezni.

Mit is értünk kórházi fertőzésen?

Mielőtt elmerülnék annak részletezésében, hogy mit is értünk kórházi fertőzésen, álljon itt néhány trend a finanszírozási esetszámok alakulásáról. Olyan homogén betegségcsoport (hbcs) kód alá kódolt eseteket vettünk számba, amelyek laikus szemmel összefüggésben állnak a kórházi fertőzések témakörével: műtét, illetve sérülés utáni fertőzések, vérmérgezések és súlyos, társult betegségekkel együtt jelenlévő vérmérgezések számát, azaz az ilyen okokból végzett kórházi kezelések alakulását néztük hosszabb időtávon, 2008-tól 2016-ig.

 

A finanszírozási esetszámok 2008 óta folyamatos emelkedést mutatnak azon eseteknél, amelyeket műtét, sérülés utáni fertőzésként kódoltak a kórházakban. Az esetszám, amely 8 év alatt mintegy 30 százalékkal emelkedett, kiváló jelzője a kórházi működés minőségének, egyértelműen olyan fertőzéseket jelent, amelyek a beavatkozás nélkül nem jöttek volna létre.

Durván, több mint duplájára nőtt a 18 év felettiek kórházi vérmérgezési eseteinek száma. Ezen a kódon a műtéttel, sérüléssel nem közvetlenül összefüggésbe hozható vérmérgezéses eseteket jegyzik. Injekciós beavatkozások, katéterezés, az egyszer használatos eszközök többszöri, nem megfelelő sterilizálás utáni használata következtében lépnek fel ilyen állapotok a fekvőbeteg-ellátásban, ami az előzőhöz hasonlóan szintén egyfajta minőségi indikátora az ellátórendszernek.

Ha a beavatkozás után súlyos, szövődményes állapotok maradnak fent - például tályog, vagy más súlyos állapot -, akkor kódolják a kórházak ezt a diagnózist, amelynél 8 év alatt sikerült két és félszeres növekedést produkálni. A hivatalos kommunikációból itt annyi állja meg a helyét, hogy valóban egyre több a súlyos állapotú beteg a kórházakban, ők sérülékenyebbek, kitettebbek a szövődményeknek, ami részben indokolja a nagy növekedést. Más kérdés, hogy miért kerülnek egyre rosszabb állapotú, egyre elhanyagoltabb szervezetű betegek a kórházakba manapság. S mi az oka annak, hogy 10 évvel ezelőtt a lakosság szervezetében átlagosan több volt a tartalék a szövődményes állapotok kivédéséhez.

Siralmas a kép akkor is, ha az előző három terület összegzett adatainak a trendjére nézünk: a kórházi esetszámok duplázódása itt is egyértelmű 8 év alatt, és ez - akár tudomásul vesszük, akár nem - egy komoly minőségi indikátor, amely tükröt tart az ellátórendszer elé.

Mit mond az OEK?

Nézzük, mit mond az OEK a kórházi fertőzésekről, amely alatt a laikusok azt az állapotot értik, amikor valaki kórházba kerül adott betegséggel, vagy műtét miatt, majd a rajta elvégzett beavatkozások következtében olyan fertőzést szerez a kórházban, ami súlyosan kockáztatja a felépülését, további életkilátásait.

Az OEK jelentése a lakosságinál szélesebb körű értelmezéssel szolgál, a kórházak jelentési kötelezettségéhez igazodva. A kórházaknak 2006 óta kötelező jelenteni

a nosocomiális járványokat (egészségügyi ellátással összefüggésben keletkező betegségek járványai), a multirezisztens (többféle antibiotikumnak is ellenálló kórokozók, vagy szakzsargonban MRK) által okozott, egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések adatait, a Clostridium difficile (CDI, egy emésztőrendszerben kártékonykodó baktérium) által okozott, egészségügyi ellátással összefüggő fertőzéseket,az egészségügyi ellátással összefüggő véráramfertőzéseket (VÁF ami a szepszis, vérmérgezés finanszírozási kategóriának egy részét jelenti), valamint az alkoholos kézfertőtlenítő szer felhasználását.

Kevesebb a járvány - igaz, eddig se volt sok

Nosocomiális járványok - ezek azok a járványok, melyek időről időre felütik a fejüket a kórházi osztályokon, kiemelt médiafigyelem kíséretében.  Évtizedek óta 70-30 százalékos arányú a lakosság körében cirkuláló, más közösségekben is megjelenő kórokozók okozta járvány és a csak kórházi körülmények között elszabadult kórokozókra visszavezethető járvány a kórházakban.

Nagyjából 2016-ban is ez volt az arány, de az egyik kórokozó, a kórházi eredetű Clostridium difficile által okozott fertőzések csökkentek. A kórházi eredetű, specifikusként emlegetett járványokból 31 volt, 198 megbetegedéssel és 25 halálesettel, szemben a 2015-ös 33 halálesettel.

Miről beszél az államtitkárság?

Szentes Tamás tisztifőorvos a jelentés eredményeinek ismertetésekor - s az államtitkárság közleményében is - épp e CDI fertőzések 25 százalékos csökkenését emelte ki a javuló helyzet bizonyítékaként, hozzátéve, hogy módszertani levelet is kiadtak tavaly a fertőzések megelőzésére, aminek a számlájára írta a csökkenést.

Ezzel kapcsolatban több tényezőről is érdemes megemlékezni.

Az egyik, hogy évről évre, a beavatkozásoktól függetlenül változik, hogy épp melyik kórokozóhoz köthetőek a kórházi járványok.Másik tény, hogy tavaly két módszertani levelet adott ki az ÁNTSZ, áprilisban és augusztusban, s kiadásuk után eltelt néhány hónap, mire az ezekben foglaltakat a gyakorlatban is érvényesíthették.

A fertőzések egész éves adataira ilyeténképpen nem lehettek olyan jelentős hatással, mint amilyet a tisztifőorvos tulajdonított nekik. Ezeket a típusú járványokat megfelelő infekciókontrollal és kellő számú személyzettel kordában lehet tartani. Ugyanakkor, ha éppen nem veszik észre a járványt, s ekképpen elmulasztják jelenteni is, az is csökkenéshez vezet. Nosocomiális járványban mellesleg valóban sok idős és súlyos állapotú beteg érintett, történetesen ebben Szentes Tamásnak igaza van.

Sokkal több a multirezisztens kórokozó okozta fertőzés - eddig sem volt kevés

Érdekesebb terület a multirezisztens - azaz a többféle antibiotikumnak is ellenálló - kórokozók (MRK) által okozott egészségügyi ellátással összefüggésben keletkező fertőzések kérdései.

Az OEK-nek tavaly 164 telephelyről jelentettek 4830 MRK fertőzést (2014-ben 3998, 2015-ben 4187). Intézményenként átlagosan 21,5, összességében átlagosan 52,5 fertőzési esetszámot regisztrált az OEK. Tízezer kibocsátott betegre számítva 23,4, (2014-ben 19,4, 2015-ben 20,6), tízezer ápolási napra számítva 28,4 (2014-ben 22,8, 2015-ben 24,8) MRK fertőzés fordult elő. Az időszak alatt 1481 beteg halt meg, közülük 174 beteg vagy magába a fertőzésbe, vagy azzal összefüggésben vesztette életét. Az MRK fertőzésben szenvedők átlagéletkora 66 év volt.

Az OEK az MRK fertőzések esetszámának növekedését többek között

a 38 százalékkal több mikrobiológiai mintavétel (amivel a fertőzést igazolják), a helytelen antibiotikum használat, valamint a multirezisztens kórokozók világszerte tapasztalható növekedése számlájára írja, valamint megemlítik, hogy egyre súlyosabb állapotú betegeket látnak el a kórházakban, akik magasabb kockázatú beavatkozásokon esnek át.

Így válasszon kórházat

Arról egy szó sem esik mindeközben, hogy az egészségügyi rendszer által biztosított feltételeknek milyen szerepe lehet az MRK fertőzések drámai növekedésében. Pedig csupán a jelentés régiós összehasonlításáig kell lapozni, hogy kiderüljön, kétszeres a különbség a szélső értékeket produkáló régiókban a fertőzés előfordulásában.

A hét régió közül háromban - Dél-Alföld, Dél-Dunántúl, Nyugat-Dunántúl - csökkent az MRK fertőzés előfordulása 2015-höz képest, Közép-Dunántúlon változatlan maradt, Közép-Magyarországon, Észak-Alföldön és Észak-Magyarországon emelkedett.

Vajon mi lehet a magyarázata annak például, hogy Észak-Alföldön 10 ezer kibocsátott betegre az országos átlag másfélszerese jut MRK fertőzésből és kétszer annyi, mint Dél-Alföldön, Dél-Dunántúlon, vagy Nyugat-Dunántúlon? Mert arra, hogy a második legrosszabb eredményt produkáló Közép-Magyarország is majdnem felzárkózik a lista végét jelentő Dél-Alföldhöz, még mondhatnánk, hogy a legtöbb országos intézet, s benne a legtöbb legsúlyosabb állapotú beteg Budapesten koncentrálódik, ők kitettebbek a fertőzésnek, mint a többiek. Ugyanez azonban nem mondható el a többi régióról, így marad kézenfekvő magyarázatnak az ellátórendszer színvonalbeli különbsége.

Csökkent a CDI fertőzés, de drámaiak a különbségek

Jelentési kötelezettség terheli a Clostridium difficile (CDI) fertőzéseket, ebből 2016-ban 5740 beteg 5964 esetét jelentették. Egészségügyi ellátással összefüggésben 4966 új fertőzést regisztráltak (2014-ben 6551, 2015-ben 5754 este). Tízezer kibocsátott betegre 24,7 (2014-ben 31,9, 2015-ben 27,9) tízezer ápolási napra 28,7 (2014-ben 37,5, 2015-ben 32,8) CDI fertőzés jutott. Összesen 1545 fertőzött halálát jelentették, 175 betegnél a halál összefüggött a fertőzéssel.

A CDI fertőzésekről tudható, hogy a különböző törzsek különböző intenzitással vannak jelen az egyes években, a megbetegedések száma is ennek megfelelően változik - ezt maga az OEK is elismeri a csökkenés magyarázatánál. Állításuk szerint az esetszám csökkenéséhez hozzájárulhatott a CDI diagnosztikájára és terápiájára 2016-ban kiadott, átdolgozott módszertani levél mikrobiológiai adatok alapján pedig azt feltételezik, hogy visszaszorult egy hipervirulens törzs. (Az átdolgozott módszertani levél augusztus végén jelent meg, de kérdés, hogy vajon mikorra ment át a gyakorlatba, s hogyan befolyásolhatta a teljes évet - a szerk.)

Arra ugyanakkor nem találni magyarázatot, hogy mi az oka annak, hogy régiós bontásban a CDI fertőzésben is drámaiak a különbségek, a két szélső érték között csaknem négyszeres az eltérés. Míg tízezer betegre Nyugat-Dunántúlon 11,1 CDI fertőzés jut, Közép-Magyarországon 39,1 a fertőzések száma. Észak- és Dél-Alföldön, valamint Észak-Magyarországon 20-nál kevesebb eset jut tízezer kibocsátott betegre átlagosan, Dél- és Közép-Dunántúlon is 20 feletti ez a szám.

A véráramfertőzés stagnál, pedig lehetne csökkenteni

Véráramfertőzésből 3368-at jelentettek tavaly a kórházak (2014-ben 3479, 2015-ben 3399), tízezer kibocsátott betegre számítva 17,3 véráramfertőzés jutott (2014-ben 15,3, 2015-ben 18,6), tízezer ápolási napra vetítve 21,3 volt az esetszám (2014-ben 21,6, 2015-ben 23,3). Ez az a típusú fertőzés, ami megfelelő létszámú személyzettel és megfelelő szintű sterilitással elkerülhető, a számok azonban semmilyen pozitív trendre nem utalnak.

A 3368 véráramfertőzéses eset közül 1324 fő hunyt el a kórházi tartózkodás ideje alatt, 461 esetben a halál nem volt összefüggésben a fertőzéssel, 581 esetben ismeretlen volt az összefüggés, 218 betegnél a fertőzés kapcsolatban állt a beteg halálával, 64 esetben a halál oka volt a fertőzés - összegez az OEK.

Minek is örülünk?

Mindezek alapján még egy laikus számára is kiderül az OEK jelentéséből és a NEAK adataiból, hogy a Szentes Tamás és az egészségügyi államtitkárság örvendezésének nincs valós alapja. A tagadhatatlannak tűnő emelkedés kapcsán hangoztatott indokaik, az idősödő lakosság fertőzésekkel szembeni védtelensége Magyarországon éppen hogy kevésbé érvényes, miután a várható élettartam növekedésében jelentős a lemaradásunk.

A nem megfelelő és túlzott antibiotikumhasználat pedig nem csak a betegeken, hanem az orvosokon is múlik. Egy hatásos protokollal talán kordában lehetne tartani a felesleges antibiotikum-használatot. Ennek a megoldása szintén az egészségügy vezetésének kezében van. S arról se feledkezzünk meg, hogy a kórházi fertőzések növekedése szorosan összefügg az egészségügyi szakdolgozók hiányával: ha kevés a nővér, többszörösére ugrik a kórházi fertőzéses esetek száma. (Rossz hír jött a kórházakból - újra beindult az adóssággyár)

(Nyitókép forrása: Shutterstock)