Cukorkaként adják a kérdéses hatású gyógyszereket a koronavírusos betegeknek

A koronavírus-járvány esetében nemcsak a vakcina minél előbbi megtalálása kulcskérdés, hanem hogy a már megfertőzött betegeket minél hatékonyabban lehessen kezelni. Magyarországon jelenleg három szert kapnak a betegek, amelyekből kettő a jelek szerint alig segít a kórházban kezelt súlyos állapotú pácienseken, egy pedig pont utóbbi csoportnál érhet el javulást. A favipiravir és a remdesivir úgy is betört a kórházakba, hogy egyelőre erősen vitatott, hogy érdemi segítséget jelentenének. A dexametazont pedig nem lehet mindenkinek adni.
Szabó Dániel, 2020. november 30. hétfő, 07:08
Fotó: Getty Images

Magyarország már mintegy 5 millió darabot rendelt a japán fejlesztésű, eredetileg az influenza kezelésére használt favipiravir készítményből, hogy a koronavírusos betegek gyógyításánál alkalmazzák őket. Az ebola ellen kudarcot vallott, a Covid-19 ellen esetleg hatásos remdesivirnek pedig itthon is megkezdődött a gyártása. Mind a kettő része a hazai kórházi alkalmazásnak is a Covid-19-betegek kezelésénél, pedig egyre kevésbé tűnik úgy, hogy a két készítmény hozná el a csodát.

Itthon igazán nem próbálkoztak a malária elleni klorokin és hidroxiklorokin párosokkal, mert bár Donald Trump leköszönő elnök nagy reklámot csinált a számukra, már a nyáron kiderült, hogy csak in vitro körülményeknél (lényegében kémcsöves, laboratóriumi kísérleteknél) mutat eredményeket, de az emberi szervezeten belül hatástalan, elrontott adagolással pedig többet árt, mint használ. Ekkor fordultak a kutatók a favipiravir és a remdesivir felé, amelyek kezdetben jó eredményeket mutattak a súlyos és közepesen súlyos eseteknél, de minél több adat gyűlik össze, egyre inkább zsákutcának tűnnek.

Rengeteg beteg kapja, de nem látszik a hatása

A Gilead Sciences egyszer már az ebola ellen kísérletezett a remdesivir nevű készítménnyel, de azon betegséggel szemben kudarcot vallott a készítmény. Viszont már a koronavírus-járvány első napjaiban felmerült, hogy működhet a Sars-CoV-2 vírus ellen, mivel a készítménye egy olyan elővegyület, amely a GS-441524 adenozin nukleotid analóg formájában jelenik meg a szervezetben, amely megzavarja a vírus RNS-polimerázt - nagyon leegyszerűsítve a szaporodást - és megakadályozza a vírus hibajavításait, ezzel csökkentve a vírus örökítőanyagának termelődését. Májusra, az első kutatások azt mutatták, hogy akár 31-55 százalékkal is gyorsíthatta a súlyos esetek felépülési idejét, valamint sokaknak segített elkerülni a mesterséges lélegeztetést.

Mivel a koronavírus egy specilási sejtfelszíni fehérjét, a hACE-2-t (leánykori nevén humán angiotenzin-konvertáló fehérje 2) támadja, szakértők már az elején jelezték, hogy az igazán súlyos eseteknél - akiknek a szervezetében a vírusszám már jelentősen megnőtt - a remdesivir kevéssé lehet hatásos, mivel a kórokozó akkor már a szervekben (főként a tüdőben) olyan súlyos gyulladást okozhat, hogy a megfelelő természetes immunválasz nélkül a beteg összeomolhat. Az első kutatások mégis a súlyos eseteknél mutatták hatásosnak a szert, aminek oka vélhetően a kísérleti módszertanban lehet: a randomizált placebós csoport nem megfelelő kiválasztása, valamint olyan betegek is bekerülhettek a remdesivirt kapók közé, akik már közepes tünetek mellett is kapták a készítményt.

Viszont azóta több kutatás is arra jutott, hogy épp az enyhe vagy közepes tüneteket mutató páciensek esetében nem igazán hatásos a remdesivir. A szingapúri járványügyi központ kutatói, Barnaby Young, Thuan Tong Tan és Yee Sin Leo Lancet orvosi szaklapban megjelent összefoglalója szerint a WHO Solidarity kutatása alapján 2743 remdesivirrel kezelt betegből 301 (az alanyok 11,0 százaléka), a placebo csoport 2708 betegéből 303 (11,2 százalék) meghalt a 28. napra. Hasonló eredményre jutott az amerikai Nemzeti Allergiaügyi és Járványügyi Intézet (NIAID) ACTT-1 vizsgálata is: a randomizált, placebo-kontrollos kutatásnál a remdesivirrel kezelt koronavírusos betegek körében 11, 4 százalékos volt a 29 napos mortalitás, míg 15,2 százalék a készítményből nem kapó pácienseknél.

A szerzők szerint a Covid-19 jellegzetes immunopatológiája megmagyarázhatja ezeket a kiábrándító eredményeket: az intenzív vírusreplikációs (szaporodási) fázis a súlyos fertőzések esetében a tünetek megjelenése utáni 8-9 napon belül jelentkezik az eddigi adatok szerint. Ha egy beteg már ebben a fázisban kiegészítő oxigénellátásra (oxigénmaszkot kell viselnie, de nem intubálják), valamint a 10. nap előtt elkezdi kapni a remdesivirt, akkor javulnak a túlélési esélyei. Viszont enyhe vagy közepesen súlyos Covid-19-ben szenvedő betegeknél, akiknek nincs szükségük légzési támogatásra, a remdesivir nem nyújt jelentős segítséget.

Pont ez a helyzet indokolja, hogy használják a kezelés során a készítményt, de nyakra-főre osztogassák a betegeknek. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) legutóbb ajánlásában a szűk és körülményes alkalmazási spektrum miatt egyáltalán nem javalja a szer használatát. "A remdesivir esetleges jótékony hatása, ha egyáltalán létezik, jóval kisebb, mint a kár, amit okozhat a szervezetben" - foglalt állást a WHO ajánlásában. A szervezet a mellékhatások miatt azért óvatos, mert ezek közül egyelőre kevésről tudni, de az sincs igazolva, hogy ne lennének, mivel egy frissen kipróbált vegyületről van szó.

Ennek ellenére az Egyesült Államokban dózisoktól függően hoztak már bizakodásra keltő adatokat is a remdesivirrel kezelt betegekről, ezek azt mutatják, hogy annál sokkal jobb, mintha a betegek nem kapnak semmilyen készítményt. A gyógyszer így nem a kukába való, de egyelőre kérdéses, hogy mikorra sikerülhet belőni a megfelelő adagolását, alkalmazási területét. Ez szűrhető le a már említett ACTT-1 kutatás egy másik vizsgálatának eredményéből is, amelyről cikk a New England Journal of Medicine oldalon jelent meg.

Sorra próbálgatják az országok, de nincs is valódi eredmény róla

A másik Magyarországon széles körben alkalmazott koronavírus-gyógyszer a favipiravir, amelyet eredetileg a japán Toyama Chemical (a Fujifilm-csoport tagja) kísérletezett ki, hozott forgalomba Avigan néven. Erős antivirális hatásai, valamint más felsőlégúti vírusos fertőzések esetében már hatékonynak bizonyult, ezért hamar kipróbálták Kínában és Japánba a Covid-19 kezelésére. Nem az élő szervezetben, hanem azon kívül, ellenőrzött körülmények közt már viszonylag korán ígéretes eredményeket mutatott, ami miatt több ország használni kezdte, hiszen törzskönyvezett gyógyszerként hatásmechanizmusa, mellékhatásai ismertek voltak.

Egy 3. fázisú, vagyis emberes vizsgálat esetében 156 japán beteg az látszott, hogy a gyógyszerrel kezeltek állapota 11,9 nap után javulást mutatott, szemben a placebocsoport 14,7 napjával. Az elvégzett tanulmány alapján statisztikailag szignifikáns eredményekből elsőre tehát az látszik, hogy a készítmény alkalmas a betegek ellátására. Azonban a kritikusok szerint a kis létszámú minta még nem ad bizonyítékot.

Ugyanakkor Japánban júliusban annyira hatékonynak bizonyultak más járványügyi intézkedések, hogy nem találtak elég helyi beteget a kutatáshoz. Nem úgy a járvány által erősen sújtott Oroszországban és Indiában, ahol engedélyezték a favipiravir használatát. Előbbi helyen egy 168 fős csoporton próbálták ki és bizonyult hatékonynak, mielőtt a patikai forgalmazását is megengedték. Míg Indiában készült egy 150 fős kutatás, a szakma utólag ezt is lesöpörte az asztalról.

A probléma ugyanis az, hogy a kutatás sikerességét egy elsődleges és több másodlagos eredményhez kötötték. Előbbi az volt, hogy milyen gyorsan szűnik meg a vírusürítése a szervezetből az elvégzett PCR-RT-tesztek alapján - ez a legtöbb sztenderd szerint a gyógyulást is jelenti. Itt a gyógyszert gyártó mumbaii Glenmark Pharmaceuticals szignifikáns javulást nem mért a betegeknél.

Ezért inkább a másodlagos végpontok eredményeit kommunikálták, csak hogy ezeknél a 150 emberes mintájukat több szempont szerint is 102 betegre csökkentették, mivel csak ennyi vizsgált fertőzöttnek voltak olyan tünetei, mint a láz és a köhögés, amelyek eltűnését sikernek könyvelték el. Egy másik másodlagos végpont az volt, hogy a betegek állapota mennyi idő alatt romlott le úgy, hogy oxigénre, lélegeztetőgépre vagy testen kívüli membrán oxigenizációra (ECMO) szorultak. A kutatók végül csupán 14 betegnél mérték ezt a faktort, mert csak ennyi érintettnek volt szüksége oxigénre, szellőzésre vagy ECMO-ra.

Utóbbi tudományos szempontból röhejesen kis mintának számít egy gyógyszertesztnél. Az ilyen apró mintaméretek miatt sok virológus szerint értelmetlen következtetéseket levonni a gyógyszer hatásosságáról. A The Wire Science meg is kereste a kutatókat, akik vezetője jelezte, hogy a vírusürítésre használt RT-PCR technológia fejlődése miatt az elsődleges vizsgálati szempontokra nem kaptak releváns értékeket, mert ezek már sokkal érzékenyebbek, mint amikor márciusban meghatározták a kutatás feltételeit. A kutatás felügyelője ráadásul azzal is védi a munkájukat, hogy a későbbi vizsgálatok azt mutatták, hogy a betegek RT-PCR-pozitívak maradhatnak jóval azután, hogy klinikailag meggyógyultak, így kiállt amellett, hogy nagyobb hangsúlyt fektettek a tünetek elmúlására, még ha kicsi is volt a minta a november 22-én közzétett teljes tanulmányban.

A favipiravir hatásossága így egyelőre még mindig kérdéses, egy - de inkább több - nagy mintás kutatás adhatna erre egyértelmű választ. Viszont közben a betegek sok országban továbbra is szedhetik úgy, hogy egyelőre még a mellékhatások a covidos betegeknél nem feltérképezettek.

Az egyetlen fecske sokaknak nem is kell

Az olcsó, széles körben elterjedt dexametazon talán jelenleg az egyetlen olyan készítmény, amely esetében tudományos konzenszus van a hatásosságáról és arról, hogy hol van helye a koronavírusos betegek kezelésében.

Egy brit kutatásban összesen 2104 beteg kapott a szteroidtartalmú készítményből, 4321 beteget pedig szokásos módon kezeltek a gyógyszer nélkül. Összességében 28 napon belül 482 ember (22,9 százalék) halt meg a dexametazonnal kezelt betegek közül és 1110 beteg (25,7 százalék) a szokásos ellátási csoportban. A csoportok közötti mortalitási arányok jelentősen eltértek attól függően, hogy milyen légzési támogatást kaptak a betegek a randomizálás idején. A dexametazon csoportban a halálozás előfordulási gyakorisága alacsonyabb volt, mint a szokásos ellátási csoportban az invazív mechanikus lélegeztetésben részesülő betegek esetében (29,3 százalék kontra 41,4 százalék), és a tubusos lélegeztetés nélkül oxigént kapók között (23,3 százalék vs. 26,2 százalék).

Viszont igazán csak akkor segít a gyógyszer, ha már egy beteg állapota válságos, de legalább erős tünetektől szenved. Nem szignifikáns ugyanis a javulás azoknál, akik úgy kapták a dexametazont, hogy nem szorultak gépi lélegeztetésre vagy légzéssegítésre.

A dexametazon ezért a magyar és az európai ellátásrendnek és javalt kezelési listáknak is a része.

HOZZÁSZÓLÁSOK