A koronavírus-járvány egy éve alatt számos szakmai protokollt és eljárásrendet dolgoztak ki a világ minden táján, így Magyarországon is. Ahogy a Covid-19 betegségről egyre többet tudnak a szakértők, egyre több specifikus esetet ismertek meg, úgy lett egyre kifinomultabb az alkalmazható kezelések köre.

Innen nézve nem is volt érthetetlen, hogy Kásler Miklós emberi erőforrásokért felelős miniszter egy terápiás utasítást küldjön az ország minden érintett ellátóhelyének. Viszont maga a protokoll számos orvos szerint nemhogy életveszélyes lehet a súlyos állapotban lévő betegeknél, de a megfogalmazásában szakmai hiányosságok is vannak.

QP | Quality Placement

Nem világos belőle, hogy pontosan milyen élettani értékek mellett alkalmazandó, ahogy az sem érthető, hogy a minisztérium miért olyan tudományos cikkeket csatolt alátámasztásul az előíráshoz, amelyek érintőlegesen foglalkoznak a javasolt kezelési móddal. Ráadásul az egyik forrás esetében hitelességi kérdések merülnek fel, míg egy másik mindössze három magyar beteg kezeléséből von le messzemenő következtetéseket a tárcavezető, amelyet egy ilyen kiterjedt ajánlás esetében nem szabadna megtenni. Sokan hiányolják azt is, hogy egyetlen releváns nemzetközi szervezet sem javasol még csak hasonló kezelési gyakorlatot.

Több kivetnivalót találtak benne

"Minden terápia előtt mérlegeljük, hogy a betegségből következő vagy a kezelésből adódó kockázat-e a nagyobb: a miniszter javaslatánál egyértelműen az utóbbi a nagyobb, akár veszélyeztetheti is a betegek életét" - így értékelte egy intenzívterápiás orvos a miniszter levelét, amely lapunk birtokába került. Ő úgy véli, hogy kötelező utasításba adni a megfelelő élettani paraméterek nélkül egy olyan eljárást, amelyről sokaknak kevés tapasztalatuk van kifejezetten ártalmas a betegek számára.

A levél tartalma a következő:

"A SARS-CoV-2 vírus által okozott COVID-19 megbetegedés magas halálozásához hozzájárul a vér fokozott alvadékonysága és a következményes vérrögképződés. A fokozott alvadási készség mellett a fibrinolízis csökkenése is számos esetben fennáll. A fibrinolítikus terápiától a kórházban fekvő betegek esetében, különös tekintettel az intenzív osztályos ápolásra szorulóknál jó eredmény várható. A jó tüdő compliance-ű, tehát könnyen ventilálható betegek azon csoportjában, ahol a jó ventiláció mellett hiperkapnia és hipoxia észlelhető, feltételezhető a pulmonális érmeder beszűkülése az immuntrombózis következményeként, ami élettanilag hasonló a klasszikus tüdőembóliás esetekhez. Az ilyen esetekben a fibrinolízistől a tüdő immuntrombózisos alapú elváltozás javulása várható.

A fibrinolitikus kezelés terápiás protokolljaként a kritikus betegek mentő terápiája tekintetében fél dózisú TPA lízis javasolt 24 óra alatt (25 mg tPA 2 óra alatt, a következő 22 órában 25 mg tPA infúzió, 0,9 mg/kg dózist nem meghaladva), teljes antikoagulációval folytatva.

Kérem, hogy a fenti eljárási protokoll alkalmazását szíveskedjék intézményében soron kívül elrendelni."

Az általunk megkeresett orvosok szakmaiatlannak tartják az utasítást, némelyikük pont abban lát kiutat, hogy ugyan kötelező jelleggel be kellett építeni a protokollba, de annyira tág megfogalmazásokat használ az alkalmazhatósági betegkörre, hogy éppen emiatt nem kell azzal élniük. Ugyanakkor volt, aki pont a kötelezőség miatt attól tart, hogy bármely Covid-19 betegségben elhunyt személy hozzátartozója perelheti az ellátószemélyzetet, ha nem alkalmazták a Kásler Miklós Emmi-miniszter március 7-én megküldött levelében szereplő terápiát.

Mivel forrásaink az új egészségügyi szolgálati jogviszonyról szóló szerződésük miatt nem akartak névvel nyilatkozni, többük ajánlotta, hogy keressük meg Molnár Zsoltot, a PTE Transzlációs Medicina Intézetének professzorát, hogy választ adjon az új miniszteri utasítással kapcsolatos kérdéseinkre.

Miért is nehezen érthető az utasítás?

Az orvosok köre leginkább a protokoll felvezető szövegében leírt "jó tüdő compliance-ű", valamint "a jó ventiláció mellett hiperkapnia és hipoxia észlelhető, feltételezhető a pulmonális érmeder beszűkülése az immuntrombózis következményeként" meghatározásokat tartotta értelmezhetetlennek. Konyhanyelvre lefordítva a tüdő compliance a szerv tágulékonyságát írja le (a térfogat, és a nyomásváltozás értékei által megadott hányados), míg a többi kritérium arra vonatkozik, hogy miközben a tüdőbe jut elég oxigén, annak felvétele nem tökéletes (hipoxia), illetve a szervezetben termelődő szén-dioxid eltávolítása elégtelen (hiperkapnia).

Bármilyen terápiás protokollban - pláne egy olyanban, ami egy terápia azonnali bevezetését rendeli el -, ezen élettani mutatókat pontosan definiálni kell, bár ez kétségtelenül nehéz, ezeket mindig az adott beteg kontextusában kell értékelni

- értékelte lapunknak a meghatározást Molnár Zsolt professzor.

Jelezve, hogy a szövegben szintén használt "hiperkapnia" és "hypoxia" is relatív meghatározások, amelyek esetében bizonyos esetekben engedményeket tesznek ("permisszív hiperkapnia, hipoxémia"). "Azaz megengedőek vagyunk, pontosan azért, hogy a "nil nocere" elvét követve a lehető legkevesebbet ártsuk a betegnek beavatkozásainkkal" - ismertette a hasonló esetekre vonatkozó gyakorlatot.

Orvos forrásaink azon is fennakadtak, hogy a levélben az immuntrombózist és a klasszikus tüdőembólia közé került egyenlőségjel, mivel szerintük élettanilag több különbség is van a kettő között.

"Az alvadásgyulladás szervesen összefüggő, egymást befolyásoló folyamatok, tehát kétségtelenül van hasonlóság a kettő között. Azonban, a tüdőembólia egy távolabbi nagyvénában kialakult rög elszabadulását követően, annak a tüdő - egyébként egészséges - nagy ereiben történő "fennakadása" következtében jön létre. Gyulladásos folyamatok okozhatnak immuntrombózist, mikor az érintett erek belső felszínén okozott sérülések révén alakulnak ki úgynevezett mikrotrombusok, és ezeken a területeken nem jut el a vér a gázcsere színhelyére a hörgőkbe" - magyarázta meg az eltéréseket a két kórkép között a Pécsi Tudományegyetem professzora ennek kapcsán.

Az alkalmazandó kezelési javaslat viszont az általunk megkérdezett orvosok szerint kifejezetten kockázatos, ugyanis a leírt protokoll alapján az Actilyse nevű szert azonosították, amelyet a legtöbben a gyakorlatban szívinfarktus (akut miokardiális infarktus - AMI) vagy ischaemiás stroke kezelésére alkalmaznak. A készítmény mellékhatásai között szerepel számos vérzéses tünet, például gastrointestinalis és intracerebralis vérzések, de a nem gyakori listában is feltüntetik a pulmonális vérzést, mint lehetséges mellékhatást.

Molnár Zsolt professzor viszont más kritikát is megfogalmazott, azt is kiemelve, hogy a kezelés a mellékhatása mellett igen költséges is (az 50-50 milligramos por és oldószer oldatos készítmény ára 130 500 forint - a szerk.).

Nem világos a rendeletből, hogy pontosan mit jelent a "kritikus betegek mentő terápiája"? Nagyon tág fogalom, komoly veszélye, hogy a végstádiumú, gyógyíthatatlan betegek is megkapják, hiszen erre vonatkozó utalás egyáltalán nem szerepel a rendeletben, valamint olyan betegeket is kezelni fognak, akiknél egyéb, a jelenlegi nemzetközi ajánlásokban szereplő kezeléseket még el sem indítottak. Például egyes lélegeztetési módokat (hasra fordítás, alveolus toborzás, stb.) is "mentő" ("rescue") kezelésnek hívunk. Ebben a relációban sem nyilatkozik a rendelet

- értékelte a dokumentumot.

A szakirodalom, amit túlértékeltek

A levél kapcsán sokan kifogásolták, hogy ugyan három szakszöveget is mellékeltek ahhoz, de - ahogy már jeleztük - egyik sem ajánlja pontosan ezt a terápiát, másrészt azok egyike sem kutatási eredményekről szól, pusztán esetismertetések, vagy általános megállapítások szerepelnek bennük. Az egyik ebből egy kifejezetten ellentmondásos szakember, Paul Marik összefoglalója.

Részlet a levélből.
Kép: Napi.hu

"Paul Marik nézeteit nagyon komoly kritikával fogadja a nemzetközi szakma, és állításait nem minden esetben tudja klinikai kutatási adatokból származó bizonyítékokkal alátámasztani. Kétségtelenül van racionalitása egyes feltételezéseinek, de ez alapján egy olyan erejű rendeletet kiadni, amire még a legmagasabb szintű evidenciák esetén is kevés példa van - én konkrétan egyről sem tudok -, nehezen érthető" - értékelte lapunknak Molnár Zsolt professzor a miniszteri levélhez csatolt dokumentumot.

Marik igazán ismertté azzal vált, hogy egy vizsgálatában arról közölt eredményeket, hogy vitaminkoktél adagolása segít a szeptikus betegek kezelésében, és javítja túlélési esélyeiket. Viszont azóta több másik vizsgálat nem tudta reprodukálni a megállapításait, ami miatt sok helyen fenntartásokkal fogadják a kelet-virginiai egyetem kutatójának álláspontját.

Az Orvosi Hetilapban megjelent és miniszteri utasításban hivatkozott esetismertetést pedig a magyar szakmában azért tartják különös választásnak, mert az összesen három beteg kezeléséről és állapotáról szól, amelyek elég szélsőséges választások: egyikük autóbaleset miatt és bordatörésekkel került kórházba, a második páciens pangásos szívelégtelenséggel és később stroke miatt állt kezelés alatt, míg a harmadik személy csípőtáji törést szenvedett majd húgyúti fertőzés, szeptikus sokk okán vették fel a kórházba. Igaz, mind a hármuknál mintavétel igazolta a koronavírus-fertőzést.

A három magyar betegnél a Covid-19 mint egyértelmű kiváltó ok is bizonytalan, hiszen a kórházba kerülési diagnózisaik önmagukban is okot adhattak volna a későbbi szövődményekre, ráadásul a cikk nem is a rendeletben megfogalmazott kezelésről szól

- értékelte Molnár Zsolt lapunknak ez utóbbi dokumentumot, hozzátéve, hogy a másik esetismertetéssel együtt ez "ugyan nagyon izgalmas, de a helyén kellene kezelni az esetismertetések ajánlás erejű értékét."

A március 7-i keltezésű miniszteri utasítás kapcsán megkerestük az Emberi Erőforrások Minisztériumát is, de cikkünk megjelenéséig nem kaptunk választ a kérdéseinkre, reagálást a kritikákra.